子宫内膜异位症手术治疗联合激素选择性治疗：关于复发的系统评价和荟萃分析

背景

对于胎盘胎盘病变症病人，治疗均科治疗可消除瘙痒，优化生孩子，但术后开刀率较高，科学研究刊文本品对于传染病内异症开刀有之外是在，但目前为止尚能不会共约识。目的本文对前瞻特质检视特质科学研究和随机相对较测试（RCT）开展了种系统谈到，样本分析内异症病人术后拒绝接受雌激素均科治疗后开刀的可能会特质。方式有数隔时有数月份至2020年3同月，参考资料MEDLINE、Embase、Cochrane CENTRAL、Web of Science样本库当中就其中文名文献，抽取绝经前女特质拒绝接受保守特质治疗（将近存留一个卵巢）术后6周内开始采用雌激素依赖性均科治疗，都有复方用药套（CHC）、孕雌激素、雄雌激素、东宫释放种系统（LNG-IUS）、GnRHa。忽略情况下：随访有数隔时有数过剩12个同月、诊断特质针灸、实验特质/非雌激素均科治疗或雌激素联合均科治疗等偏袒举措。对于偏倚可能会特质样本分析层面，RCT科学研究选用Cochrane偏倚可能会特质辅助工具样本分析，检视特质科学研究选用邓迪温尼伯受测者（NOS）开展样本分析。共约归属于17项科学研究（13项RCT和4项配置文件科学研究），摘要2137名病人（1189名术后拒绝接受依赖性均科治疗，948名为相对较一组），样本分析的本品有：CHC（6项科学研究，n=869），孕雌激素（3项科学研究，n=183），LNG-IUS（2项科学研究，n=94）和GnRHa（9项科学研究，n=1237），主要终点站是术后内异症开刀（通过CT检查或腹泻开刀来断定），术后将近随访12个同月，次要终点站是内异症就其瘙痒扭转，平仅有随访12-36个同月，当中位18个同月，断定术后拒绝接受雌激素依赖性均科治疗的病人开刀可能会特质之外是在减小（RR=0.41，95%CI 0.26-0.65，14项科学研究，1766名病人，I2=68%），对拒绝接受CHC和LNG-IUS均科治疗的病人开展亚一组样本分析和值得注意RCT和高运动速度科学研究的敏感特质样本分析，断定术后内异症开刀可能会特质年当中减小，瘙痒平均分之外是在增大（SMD-0.49，95%CI -0.91~-0.07，7项科学研究，652名病人，I2=68%）。更最常的本质 对于内异症术后继续不准备生孩子的病人，应考量雌激素依赖性均科治疗，以减小病症开刀可能会特质及瘙痒，各种雌激素药品仅有有视觉效果，并不需要根据病人具体持续特质有意识可选择。

胎盘胎盘病变症是受到影响女特质生殖健康的常常见病症，常常展示出为病灶瘙痒和不孕，除受到影响女特质的家庭运动速度均，其均科治疗也为观念带给吃力的开销（Levy，2011），治疗有助于消除腹泻、稳定下来解剖结构和优化生孩子（Lyons 2006；Jacobson 2010），但术后开刀率高，大其余部分并不需要最终偏袒，据刊文内异症病人拒绝接受保守特质治疗后的再次治疗率为27%-58%（Abbott 2003；Weir2005；Shakiba 2008），而以致于术后雌激素依赖性是增大内异症病人术后开刀的有效方式（Somigliana 2017；Murji 2020）。

2004年刊载的Cochrane综述（2011年更原先）摘要了RCT科学研究结果，相当了本品均科治疗传染病内异症开刀和消除瘙痒的视觉效果（Furness 2004年），但结果不会暗示术后雌激素依赖性均科治疗的益处，但大其余部分数科学研究术后仅检视了3个同月。随着开端的飞跃，Cochrane有了完全符合的运动速度准则，许多原先的均科治疗方式不停运用于内异症的均科治疗，之外是口服用药套（OCPs）（Muzii 2016；Grandi2019）。目前为止的本质普遍性认为术后短期种系统结构设计本品依赖性均科治疗可能会不会带给之外是在获益，并不需要长有数隔时有数种系统结构设计以防开刀。本科学研究摘要前瞻特质检视科学研究和RCT开展风采样本分析，样本分析内异症病人术后种系统结构设计雌激素依赖性均科治疗后病症开刀的可能会特质。

方式

1 参考资料策略 参考资料MEDLINE、Embase、Cochrane CENTRAL、Web of Science样本库当中就其中文名文献，有数隔时有数月份至2020年3同月，抽取绝经前女特质拒绝接受保守治疗（将近存留一个卵巢），并在术后6周内开始种系统结构设计雌激素依赖性均科治疗，都有复方用药套（CHC）、孕雌激素、雄雌激素、东宫释放种系统（LNG-IUS）或GnRHa，忽略情况下：随访有数隔时有数过剩12个同月、诊断特质针灸、实验特质/非雌激素均科治疗或雌激素联合均科治疗等偏袒举措。

2 科学研究可选择 科学研究值得注意中文名文献，会议文章内容可和未曾刊载的科学研究仅有被忽略，由两位独立评审员（A.Z.和E.D.）开展样本分析，争执建议书第三位评审员协商解决，标题和内容可检验、百字谈到、偏倚可能会特质样本分析仅有采用因特网的平台(www.covidence.org)，科学研究方案通过PROSPERO因特网特许（CRD42018111394），种系统赞扬参照PRISMA同义南完成（Moher 2009年）。

3 上集样本分析 主要终点站是术后内异症开刀（无论CT开刀还是诊断开刀），CT开刀是同义US或MRI造再次出现原先结膜，诊断开刀定义为病灶瘙痒发作或加重，触诊断定原先的病变结节等。次要终点站是内异症就其瘙痒扭转。由于科学研究当中瘙痒分类普遍性存在差异性（病灶瘙痒、十分困难、痛经、非周期特质病灶瘙痒），因此在样本分析瘙痒参数时可选择痛经作为检视同义标，样本分析术前水平线瘙痒平均分至随访时瘙痒平均分的变动，选用准则平仅有差（SMD）开展准则化处理，随访12个同月时合成样本，对每种偏袒本品开展亚一组样本分析，赞扬结果。

4 样本合成 由两名评审员（A.Z.和E.D.）独立完成样本合成，当科学研究有多个偏袒一组时，相对较一组样本在样本分析当中采用一次。

5 偏倚可能会特质 每项科学研究的偏倚可能会特质由两位评审员独立样本分析（A.Z.和E.D.），争执建议书第三位评审员协商解决，RCT科学研究选用Cochrane偏倚可能会特质辅助工具样本分析，检视特质科学研究选用邓迪温尼伯受测者（NOS）开展样本分析，根据NOS平均分将科学研究运动速度统称好、一般或差。

6 样本样本分析 内异症术后开刀可能会特质选用RR及95%CI样本分析，瘙痒平均分选用SMD，如果科学研究未曾通报平仅有数或平方根，则采用当中位数作为平仅有数的估计值，根据范围或四分位有数距测算平方根。为了从分拆RR当中测算造出并不需要均科治疗的人数（NNT），本科学研究在已经有刊载的科学研究当中参考了相对较一组内异症开刀的分拆背景可能会特质，采用95% CI 测算各种背景可能会特质的 NNT，统计数据互补用I2开展样本分析，并测算得造出结论复线（IntHout 2016）。

选用hocmeta后复归样本分析科学研究随访有数隔时有数是否受到影响互补，对各有不同偏袒本品开展亚一组样本分析（CHC、孕雌激素、雄雌激素、LNG-IUS、GnRHa、GnRH拮抗剂与抗抑郁药/无偏袒），根据内异症展示出型开展事后亚一组样本分析，样本分析基于内异症展示出型的本品依赖性的有效特质。另均，为了样本分析主要科学研究终点站的可靠特质，在固定效应和随机效应模型之有数开展了敏感特质样本分析，并且值得注意随机相对较测试和高运动速度的科学研究，采用漏斗状图样本分析刊载偏倚可能会特质（Duval和Tweedie 2000）。本科学研究种系统结构设计R和Review Manager 5.3版本统计数据样本分析插件开展样本样本分析。

结果

1 科学研究可选择和特征 共约参考资料到10797篇文章，都有3936个科学研究结果，再次按照作文和内容可检验造出129篇文章开展百字审查，112篇文章被忽略，最终17项科学研究符合归属于情况下，都有13项随机相对较测试和4项检视特质配置文件科学研究（见图1），科学研究分别来自6个国家，都有意大利（10），当中华人民共和国（3），新加坡（1），俄罗斯（1），美国（1）和南韩（1）。共约归属于2137名病人，1189名病人术后拒绝接受雌激素依赖性均科治疗，948名病人拒绝接受了预期或抗抑郁药均科治疗，6项科学研究年中种系统结构设计CHC（n=869）（Muzii 2000；Sesti 2007；Vercellini 2008；Sesti 2009；Seracchioli 2010；Cucinella 2013），一项科学研究则有均(Muziiet 2000)，3项科学研究（n=183）种系统结构设计孕雌激素（都有孕三亚胺和雌二醇）（Yang 2006；Takaesu 2016；Dobrokhotova 2017），2项科学研究采用LNG-IUS（n=94）（Vercellini2003；Tanmahasamut 2012），3项科学研究设有两个主动偏袒一组，可独立合成和样本分析样本（Sesti 2007、2009；Takaesu2016），9项科学研究样本分析了多种GnRHa，都有亮丙瑞林、曲普瑞林、纳法瑞林和戈舍瑞林（n=1237）（Campo 2014；Hornstein1997；Vercellini 1999；Sesti 2007、2009；Angioni 2015；Takaesu2016；Huang 2018；Yang 2019）。

2 主要终点站 17项科学研究当记事14项通报内异症开刀，开刀都有CT开刀（超声波或MRI）以及瘙痒腹泻开刀（Vercellini 1999，2003；Tanmahasamut 2012；Huang 2018），一项科学研究将最终均科治疗作为开刀准则（Hornstein 1997），平仅有随访12-36个同月，9项科学研究在术后12个同月样本分析，8项科学研究12个同月后样本分析（当中位18个同月），术后拒绝接受雌激素依赖性均科治疗的病人开刀可能会特质之外是在减小（RR=0.41 95%CI 0.26-0.65）（14项科学研究，共约1766名病人，I2=68% ）。亚一组样本分析显示，与相对较一组相对，CHC一组RR=0.36（95%CI 0.15-0.87，6项科学研究，854名病人，I2=67%），LNG-IUS一组RR=0.21（95%CI0.07-0.57，2项科学研究，90名病人，I2=0%），开刀可能会特质年当中减小。孕雌激素一组RR= 0.17（95%CI 0.02-1.36，1项科学研究，32名病人），GnRHa一组RR=0.62（95%CI 0.35-1.13，7项科学研究，929名病人，I2=52%），开刀可能会特质红褐色增大趋势，但不会数学方法本质。在已经有的四项科学研究当中，相对较一组术后将近6个同月开刀可能会特质为15%-25%，雌激素依赖性传染病内异症开刀的NNT都为16（95%CI 11-24，基于15%的背景可能会特质）、I2（95%CI 8-18，基于20%的背景可能会特质）或10（95%CI 6-15，基于25%的背景可能会特质）。

3 次要终点站 7项科学研究通报了瘙痒变动，样本分析方式都有：10点视觉模拟受测者（VAS）（4项科学研究）、11点数字平均分受测者（1项科学研究）、SF-36家庭运动速度赞扬辅助工具（1项科学研究），Biberoglu和Berhman（B）受测者等（1项科学研究）。6项科学研究在术后12个同月样本分析，1项科学研究在12个同月后样本分析。结果断定，拒绝接受术后雌激素依赖性均科治疗的病人瘙痒平均分之外是在减小，SMD为-0.49（95%CI -0.91～-0.07，7项科学研究，652名病人，I2=68% ）。由于就其科学研究少，不会开展亚一组样本分析。只有3项科学研究对家庭运动速度同义标开展赞扬，所有科学研究仅有采用SF-36，1项科学研究种系统结构设计GnRHa均科治疗，另一项为多偏袒一组（GnRH-a和年中单相OCP），种系统结构设计LNG-IUS均科治疗的科学研究有3项（Sesti 2007；Tanmahasamut2012；Angioni 2015），仅有论证了整体家庭运动速度的之外是在优化。

4 亚一组及敏感特质样本分析 如果主要上集值得注意RCT，内异症开刀的可能会特质是一致的（RR=0.44，95%CI 0.30-0.66，11项科学研究，1302名病人，I2=3%），敏感特质样本分析都有6项高运动速度科学研究，仅有提示开刀可能会特质之外是在减小（RR= 0.36，95%CI 0.18-0.72，6项科学研究，843名病人，I2=64%）。基于内异症展示出型术后开刀可能会特质，亚一组样本分析结果如下：内异症RR=0.49（95%CI 0.16-1.46，6项科学研究，927则有病人，I2=85%）、深浸润特质内异症RR=0.55（95%CI 0.31-1.00，2项科学研究，242则有病人，I2=25%）、其他内异症RR=0.38（95%CI 0.22-0.66，6项科学研究，597名病人，I2=0%）。就主要终点站，本品治果互补引人注意（I2=68%），RR 95% CI 为0.09-1.96，其当中Campo科学研究（2014年）互补远超过，经剔除后I2=50%，RR 95% C为I 0.10-1.36。当用随访有数隔时有数常量检验13项科学研究时，后hocmeta复归样本分析显示I2从69.5%减小到67.9%，随访有数隔时有数的受到影响不存争议。

5 可能会特质偏倚 在RCT科学研究当中，偏倚可能会特质最高的是随机核酸的显现造出、扣除和盲法；在4项检视特质配置文件科学研究当中，一项科学研究赞扬极佳，两项一般，一项很低；采用漏斗状图样本分析刊载偏倚，但不会刊载偏倚证据。

讨论

本科学研究断定了17项科学研究，样本分析了2137名内异症病人术后种系统结构设计四种雌激素均科治疗的依赖性关键作用，都有：CHC、孕雌激素、LNG-IUS、GnRHa，摘要结果以及亚一组样本分析仅有肯定了术后种系统结构设计雌激素依赖性在减小内异症开刀和优化瘙痒层面的积极关键作用。基于这些样本，我们断定NNT为 8-24，术后需种系统结构设计雌激素依赖性均科治疗，年中18个同月，以不应该内异症开刀。

本科学研究的占优在于严谨的结构设计和年初的赞扬，最常开展文献参考资料，忽略谈到特质科学研究和病则有刊文，提升归属于科学研究的运动速度，从各有不同国家的科学研究当中整体各种医疗可选择，可以年初总结这些均科治疗可选择的对比。基于上述特性，科学研究结果须要在科学研究结构设计的背景下阐释，治果互补显现造出的或许可能会在于科学研究有数的差异性，如各有不同科学研究结构设计、各有不同偏袒举措、各有不同内异症展示出型、各有不同上集赞扬等。此均，在个别科学研究当中偏袒举措的互补也很引人注意，则有如：九成病人周期用CHC，另一半病人年中服用CHC，但结果却摘要在一起（Seracchioli 2010）；计有两项科学研究不会区分GnRHa大类（Sesti 2007、2009），计有一项科学研究对比了不最终和最终治疗对均科治疗上集的受到影响（Angioni 2015），尽管这些诱因受到影响上集，值得注意随机相对较测试和高运动速度科学研究的敏感特质样本分析断定了结果的某种程度。

此均，检视特质科学研究当中的可选择偏倚也可能会导致术后被普遍性认为有较高开刀可能会特质的病人优先可选择本品依赖性均科治疗，尽管通过摘要统计数据和置信复线得造出的治果似乎显示本品依赖性减小了病症开刀率，但归属于的科学研究互补之外是在，得造出结论复线宽泛，也暗示结果的不停定特质。我们尝试通过各种统计数据样本分析（亚一组样本分析、得造出结论复线、序贯删除、Meta复归以及样本分析科学研究方式来阐释互补，但难免会有各种未曾知诱因导致互补显现造出。尽管如此，未曾来科学研究与本科学研究结果相佐的概率过剩4%。

由于内异症诊断和监测方式上的演进，某种程度依赖针灸（Agarwal），因此断定本科学研究的主要和次要终点站具有挑战特质，虽然内异症完全符合本质的开刀立即针灸二次所在位置，但现实生活的准则是依据CT、腹泻开刀或是否最终均科治疗。因此，鉴于上述持续特质，没法应有忽略粘液病症开刀或微小结膜逐步形成，内异症结膜未曾几乎动治疗的病人持续特质更加简单。此均，CT检查提示开刀，但病人可能会并无腹泻，对家庭运动速度也不会受到影响。再次者，由于瘙痒具有主观特质、简单特质和层次特质（无论是痛经、十分困难还是病灶瘙痒），在赞扬及随访层面可能会不年初，不准确。尽管普遍性存在上述缺陷及差异性，科学研究结果仍具有重要的诊断本质，赞同术后种系统结构设计雌激素依赖性本品。本科学研究目的不是为了相当本品传染病内异症特定展示出型开刀率的差异性，也没法为此缺少均科治疗参考。Vercellini 2013年的一项种系统谈到和风采样本分析暗示了CHC对于传染病巧囊开刀的有效特质，分拆占优比为0.12（95%CI 0.05-0.29，4项科学研究，423名CHC病人，341名相对较）；而2017年Chen一项随机相对较科学研究结果显示，与术后种系统结构设计GnRHa 6个同月的病人相对，采用LNG-IUS者1年后巧囊开刀率不会差异性，这些的并不相同为病人缺少有意识均科治疗层面很有协助。因此，有应该开展前瞻特质对比测试，以断定各种本品的理想关键作用。

内异症术后5年累积开刀率为40–50%（Wheeler和Malinak1983；Guo2009），开刀的危险诱因尚能不似乎。一些科学研究显示年轻病人开刀率较高，计有一些科学研究结论相反（Busacca2006；Kikuchi2006；Tandoi2011）。但普遍性的本质普遍性认为几乎动治疗内异症结膜可减小深层浸润特质内异症和巧囊的开刀率（Vercellini 2003；Alborzi 2004；Vignali 2005），几乎动治疗一组开刀率较低，暗示将近其余部分开刀可能会是残留病症的开刀或层面，而不是原先结膜的造再次出现，忽略了治疗的重要本质，这也是科学研究结果潜在偏倚的或许之一。

尽管如此，无论开刀是原先结膜造再次出现还是普遍性存在年当中特质结膜，术后本品均科治疗在依赖性内异症层面当中把握重要关键作用。内异症简单的得病程序暗示，遗传诱因、胎盘胎盘细胞病变（无论通过经血逆流、诱导脐、血液/淋巴扩散或其他简而言之）、月经周期和免疫反应拔除出现异常常的联合关键作用，日后了内异症的引发。理论上治疗补救了大其余部分而不是全部的内异症结膜，由于考虑到扭转遗传或免疫反应诱因的方式，通过本品依赖性传染病内异症开刀的主要策略在于尽可能会增大月经周期、增大胎盘胎盘细胞的活动以及重原先植入膀胱的可能会特质。因此，对于术后短期不会生孩子愿望的女特质可能会受益于术后雌激素依赖性均科治疗，以减小病症开刀的可能会特质，增大最终或多次治疗的机遇，扩大医患沟通，有意识可选择管理制度举措（则有如耐受特质、用药、共约病和负担能力）。

尽管内异症术后雌激素依赖性均科治疗的获益已被证实，但仍有许许多多诊断缺陷亟待解决，有应该开展前瞻特质测试相当各种雌激素疗法的，须要有准则化的科学研究终点站及样本分析方式，以便为诊断管理者缺少相当、一复合和整体样本，聘请诊断眼科医生根据内异症展示出型可选择合适的术后均科治疗举措。

结论

对于未来会无生孩子立即的内异症病人，术后6周内拒绝接受雌激素依赖性均科治疗（CHC、孕雌激素、LNG-IUS、GnRHa）可使1年开刀率和瘙痒平均分之外是在减小，各种雌激素药品仅有有视觉效果，但本品种系统结构设计并不需要根据病人具体持续特质独创可选择。

ZakhariA, DelperoE，McKeownS, et al. Endometriosisrecurrence following post-operative hormonal suppression:a systematic reviewand meta-ysis. Hum Reprod Update.2021 Jan 04 ;27(1):96-107